실손보험 보장대상에서 급여와 비급여는 무엇일까?

실손보험은 환자가 부담해야 하는 의료비와 약제비를 보상해 주는 보험입니다. 실손보험이 세대별로 조금씩 내용이 달라지면서, 급여 부분과 비급여 부분에 대한 보장 내역에도 변화가 생겼습니다. 실손보험을 잘 활용하기 위해서는 급여와 비급여가 정확하게 어떤 의미이고, 어떤 내용을 담고 있는지 확인하시는 것이 필요합니다. 

 

 

실손보험 보장 대상

실손보험의 보장 대상은 급여 부분과 비급여 부분으로 나누어져 있습니다. 급여 부분은 공단부담분과 본인 부담분으로 이루어져 있는데, 실제 실손보험을 통해 보장되는 금액은 본인 부담금과 비급여 부분을 합한 금액에서 자기 부담금을 제외한 금액입니다(본인부담금+비급여 부분-자기 부담금). 여기에서 자기 부담금은 개별 계약에 따라 다릅니다. 

 

급여부분		비급여부분
공단부담금	전액 본인부담금	비급여부분
본인부담금

 

급여란?

급여 부분에는 공단부담금과 본인부담금이 있습니다. 본인부담금은 국민건강보험공단에서 부담하는 공단부담금을 제외한 금액이며, 공단부담금은 매달 건강보험료를 납부하는 경우에 국민건강보험공단에서 부담하는 금액을 의미합니다. 통상적으로 급여의 본인부담금은 질병에 따라 차이가 있으나, 20% 정도 수준이라고 생각할 수 있습니다.  

추가로 전액 본인부담금이라고 하는 것은 급여 항목이지만 개인의 사정으로 건강보험 혜택을 받지 못하는 경우에 개인이 전액을 부담하는 금액입니다. 예를 들어, 보험료 체납으로 급여가 제한되거나 학교 폭력 가해자이거나 또는 보험재정에 상당한 부담을 주는 것으로 인정될 경우가 해당합니다. 

 

 

비급여란? 

건강보험의 혜택을 받지 않고, 개인이 전액 부담하는 금액입니다. 치과 보철료(골드크라운), 시력교정술(라식, 라섹), 성형외과술 등이 여기에 해당합니다. 급여항목이지만 급여기준에 따라 비급여로 적용되는 경우도 있습니다. 초음파 검사료와 보조생식술 등입니다. 그리고 비급여항목은 병원마다 금액 차이가 있습니다. 

 

 

비급여 진료비용공개제도

건강보험심사평가원에서 비급여 진료비항목의 최저, 최고금액 등에 관한 정보를 기관별, 병원 규모별, 지역별로 구분해서 공개하고 있습니다. 궁금하신 비급여 진료비가 있다면 건강보험심사평가원에서 확인하실 수 있습니다. 

 

건강보험심사평가원

 

마무리

급여부분과 비급여 부분을 간단하게 정의하면, 급여는 건강보험 지원을 받는 항목이고, 비급여는 지원을 받지 못하는 항목입니다. 급여 부분은 공단부담금과 본인부담금으로 구분되는데, 실손보험은 급여 부분의 본인부담금과 비급여 부분을 보상하게 되는 것입니다.