실손보험 면책기간과 한도액

실손보험에는 면책기간이 있습니다. 면책기간을 간단하게 설명하면, 보험금이 지급되지 않는 기간을 의미합니다. 면책기간을 확인하지 않고 진료를 받게 되면, 보험금을 받지 못하게 되어 난감한 상황이 벌어질 수 있습니다. 각 세대별 실손보험의 면책기간을 자세하게 정리하였으니, 확인하시고 보장받으시길 바랍니다. 

 

 

1세대 실손보험 면책기간 

1세대는 2009년 7월 이전에 가입한 보험을 의미합니다. 1세대 실비의 면책기간은 상해통원의료비는 사고일로부터 30일 한도로, 365일 보장됩니다. 질병통원의료비는 발병일로부터 30일 한도, 365일 보장되며 180일 면책 후에 다시 보장이 됩니다. 

보장 종목	면책기간
상해통원의료비	사고일로부터 365일 보장 / 30일 한도
질병통원의료비	발병일로부터 365일 보장 -> 30일 한도 -> 180일 면책 후 다시 보장
상해입원의료비	사고일로부터 365일 보장
질병입원의료비	발병일로부터 365일 보장 -> 이후 180일 면책   (동일한 질병으로 다시 입원하더라도 퇴원일로부터 180일이 지나면 새로운 발병으로 간주)
일반상해의료비	사고일로부터 180일 보장

 

 

2세대 실손보험 면책기간

2세대는 2009년 8월부터 2013년 3월까지 가입한 보험으로 질병과 상해 통원의료비는 1년 동안 외래/처방조제 180건으로 한도가 제한되었습니다. 입원의료비는 입원일로부터 365일 보상해 주고, 이후 90일간의 면책기간이 있습니다. 

보장 종목	면책기간
질병/상해 통원의료비	1년 동안 외래/처방 조제 180건 한도   (매년 계약 해당일 1년 단위로 보상)
질병/상해 입원의료비	입원일로부터 365일 보상 -> 이후 90일 면책

 

3세대 실손보험 면책기간

3세대는 2013년 4월 이후부터 2021년 6월까지 가입한 보험입니다. 입원의료비 보상에 있어 365일 보상 이후 90일 면책 기간이 있다는 점은 이전과 동일하게 유지됩니다. 다만 2016년 1월부터 가입한 보험에는 5천만 원의 한도가 정해졌습니다. 

가입기간	보장 종목	면책기간
2013년 4월 ~ 2015년 12월	질병/상해 통원의료비	1년 동안 외래/처방 조제 180건 한도   (매년 계약 해당일 1년 단위로 갱신)
	질병/상해 입원의료비	입원일로부터 365일 보상 -> 이후 90일 면책   (퇴원일로부터 180일 경과하여 재입원하면 다시 365일 보상)
2016년 1월 ~ 2021년 6월	질병/상해 통원의료비	1년 동안 외래/처방 조제 180건 한도   (매년 계약 해당일 1년 단위로 갱신)
	질병/상해 입원의료비	동일한 사고/질병 당 5천만원 한도

 

사례 1)  손목 골절 사고를 당한 뒤에 팔이 부러져 핀 삽입 수술을 위해 병원에 입원하여 일주일 입원 후에 퇴원하였다고 가정하면, 1년 뒤 제거 수술을 할 때 입원일에서 365일 지나 핀 제거 수술을 하면 면책 기간 90일에 걸려 제거 수술 비용은 보상이 되지 않습니다. 입원의료비 면책 기간을 다음과 같이 표로 설명해 볼 수 있습니다. 

	보상 대상기간 (365일)	보상 제외 (90일)	보상 대상기간 (365일)
계약일	최초 입원일	2021년 3월 1일부터 보상 안 됨	2021년 5월 30일 부터 보상 부활	2022년 5월 30일부터 보상 안 됨
2020. 1.1.	2020.3.1	2021.3.1.	2021. 5.20	2022. 5. 29

 

사례 2) 2016년 1월부터 가입한 실손에서는 한도를 소진합니다. 입원 의료비 한도인 5,000만 원을 1년 이내에 소진할 때는 1년째 되는 날 보상한도를 복원합니다. 따라서 1년 동안 보상받은 금액이 4,000만 원이더라도, 1년째 되는 날 다시 5,000만 원이 복원됩니다.

	153일 예) 5,000만원 보상	212일 동안 보상 안 됨	보상 한도 복원
계약일 (2020. 1. 1)	최초 입원일 (2020.3.1.)	보상한도 종료일 (2020.8.1부터 보상 안 됨)	보상 한도 부활 (2021.3.1부터 보상 가능)

 

4세대 실손보험 면책기간

4세대는 2021년 7월 이후에 가입한 보험을 말합니다. 질병/상해 의료비의 한도가 5천만 원인 것은 이전과 동일하며, 비급여 부분에서 도수치료와 주사료 등의 한도액은 각 350만 원과 250만 원입니다. 

보장 종목	면책기간
질병/상해 급여 의료비	연간 5천만원 한도
질병/상해 비급여 의료비	연간 5천만원 한도   (통원 연 100회 한도)
비급여 도수치료	1년 50회, 350만원 한도
비급여 주사료	1년 50회, 250만원 한도
비급여 MRI/MRA	1년 , 300만원 한도

 

이와 같이 실손보험에는 면책기간과 보장한도액이 있습니다. 치료받은 의료비 보상을 모두 받을 수 있도록 가입 기간별 실손보험의 면책기간을 확인하시길 바랍니다.